Ativando Fisioterapia Esportiva e Pilates

O quadro clínico da tendinopatia do tendão patelar (também chamada de “joelho do saltador”) se caracteriza por dor antes, durante e/ou após a atividade física, dor à palpação bem localizada na região inferior da patela, dor ao permanecer muito tempo com o joelho flexionado, dor para subir e descer escadas e com a evolução pode chegar a dores em repouso e/ou noturnas que podem perturbar o sono. Em casos avançados pode-se encontrar nódulo palpável, edema, hipotrofia e diminuição da força do músculo quadríceps femoral (principalmente do vasto medial). O indivíduo pode sentir dor no teste de agachamento. O tratamento conservador pode durar de três meses a anos, e é realizado por diminuição, alteração ou afastamento da atividade física que está gerando a dor, crioterapia, massagem de fricção profunda, eletroterapia, ultra-som terapêutico, laser de baixa intensidade, onda de choque extracorpórea, mobilização articular de joelho e exercícios. O exercício excêntrico após a fase aguda tem demonstrado efeitos excelentes na reabilitação das tendinopatias, não demonstrando diferença entre esse tratamento em comparação ao tratamento cirúrgico.

Existem duas explicações da etiologia da síndrome do estresse medial da tíbia (também conhecida por canelite ou shin splint): a primeira seria que a contração excessiva da musculatura do tibial posterior estaria envolvida causando estresse na face posterior da tíbia que levaria a periostite dessa região; a segunda seria a insuficiente capacidade de remodelação óssea causada pelo estresse persistente na tíbia. O quadro clínico se caracteriza por dor na face póstero-medial da tíbia, na porção média e/ou distal, antes, durante e/ou após a atividade física, e dor difusa à palpação. Em casos avançados o indivíduo pode relatar dor durante as atividades de vida diária (AVD’s). No tratamento conservador é aconselhável à redução, alteração ou parada do treinamento, crioterapia, fortalecimento, mobilização articular de joelho e tornozelo e alongamento dos músculos sóleo e gastrocnêmios. Existem evidências controversas quanto ao uso de palmilha anti-pronadora, eletroterapia e acupuntura. Porém, para a prevenção desta lesão as palmilhas absorventes de sobrecarga são um dos poucos métodos que têm se mostrado promissores e apresentam algum nível de evidência. O prognóstico da síndrome do estresse medial da tíbia ainda é incerto na literatura, porém se não tratada adequadamente pode evoluir para fratura de estresse da tíbia. Se não houver melhora pelo tratamento conservador, a cirurgia pode ser indicada com o procedimento de fasciotomia e/ou raspagem do periósteo, com 70% a 92% de alívio da dor e volta à atividade esportiva em três meses.

O quadro clínico da tendinopatia do tendão calcâneo se caracteriza por dor na porção distal (2 centímetros da inserção no calcâneo) ou na porção média do tendão calcâneo (2 a 6 centímetros da inserção) antes, durante e/ ou após alguma atividade física ou à palpação. Em casos avançados podemos encontrar edema, espessamento, nódulo, rigidez matinal e dor durante as atividades de vida diária (AVD’s). O tratamento conservador se assemelha ao tratamento da tendinopatia do tendão patelar, com diminuição, alteração ou afastamento da atividade física que está gerando a dor, crioterapia, massagem de fricção profunda, eletroterapia, ultra-som terapêutico, laser de baixa intensidade, onda de choque extracorpórea, mobilização articular de tornozelo e exercícios excêntricos. Porém, após seis meses de tratamento conservador, se não houver melhora do quadro clínico (pode ocorrer em 24% a 50% dos casos) pode ser indicado o procedimento cirúrgico de tenotomia que nada mais é que pequenos cortes no tendão a fim de estimular um novo e mais eficiente processo de regeneração que apresenta, nesses casos, de 70% a 85% de sucesso. No tratamento das tendinopatia tem se discutido o recurso da terapia de onda de choque extracorpórea, que é uma máquina que aplica traumas mecânicos de alta energia e com alta frequência no tendão com o objetivo de estimular um novo e mais eficiente processo de regeneração, porém sem necessidade de acesso cirúrgico como é o caso da tenotomia. Ótimos resultados têm sido descritos, mas há a necessidade de mais estudos que investiguem a utilização desse recurso.

A fascite plantar é considerada pelos profissionais da saúde uma das lesões mais comuns encontradas no pé e é representada por um processo degenerativo da fáscia plantar que causa dor sob a tuberosidade medial do calcâneo durante a descarga de peso do corpo. A incapacidade da fáscia de suportar cargas é descrito como o mecanismo que leva ao desenvolvimento da fascite plantar. O quadro clínico é descrito por dor em queimação durante a descarga de peso no pé, principalmente durante os primeiros passos do dia, ou após longo período sentado. O indivíduo apresenta dor à palpação na região da tuberosidade medial do calcâneo, pode apresentar a amplitude de movimento (ADM) de dorsiflexão do tornozelo diminuída e ainda hipotrofia do coxim adiposo do pé. No caso dos corredores, é comum a queixa de dor no início da corrida que diminui durante e piora após a corrida. Em casos avançados pode chegar a diminuir o desempenho esportivo e ainda causar dor e limitação nas atividades de vida diária (AVD’s). O tratamento conservador normalmente é demorado podendo chegar a um ano. Ele é composto por diminuição, alteração ou parada da atividade que gera a dor, órteses diurnas e noturnas, infiltração de corticosteróides, alongamento da fáscia plantar que deve ser realizado de 2 a 3 vezes por dia, sendo sustentado por 3 minutos, crioterapia, bandagem funcional, perda de peso no caso de indivíduos com sobrepeso e onda de choque extracorpórea. Outra medida anti-inflamatória que apresenta um resultado satisfatório na redução da dor e na melhora da função é a realização da iontoforese com dexametasona 0,4% ou ácido acético 5%, porém, a melhora observada ocorre apenas no curto prazo (2-4 semanas). Após um ano do tratamento conservador, pode ser indicado o procedimento cirúrgico de tenotomia.

Essa lesão também pode ser encontrada na literatura como “joelho de corredor”, apesar de alguns autores sugerirem a utilização desse termo para a síndrome da banda iliotibial. A explicação mais aceita para a etiologia da síndrome femoropatelar é a alteração do deslizamento patelar no sulco troclear que diante de grandes cargas compressivas causadas pela contração do músculo quadríceps femoral levaria a um aumento do estresse na articulação, causando uma lesão degenerativa da cartilagem articular que reveste a superfície interna da patela. O quadro clínico se caracteriza por dor difusa e insidiosa anterior no joelho, dor no teste de compressão patelar, dor para subir e/ou descer escadas, dor durante o agachamento, dor ao movimentar o joelho depois de ficar por um tempo prolongado em sedestação, dor na posição ajoelhada, crepitação da articulação, edema e sensação de deslocamento da patela (teste de apreensão patelar) . O tratamento conservador é baseado em recursos analgésicos e exercícios da musculatura do joelho e do quadril (principalmente abdutores e rotadores externos). A crioterapia, mobilização articular de joelho e o ultra-som terapêutico podem ser utilizados na fase inicial para diminuição da dor, apesar de alguns estudos não sustentarem a utilização do ultra-som. A redução ou modificação da atividade física que gera a dor é parte integrante e fundamental da terapia. Exercícios para a musculatura extensora do joelho são recomendados, porém, para atividades com descarga de peso (cadeia cinética fechada) são recomendados exercícios com amplitude de movimento (ADM) entre 0o a 45o de flexão de joelho, e para os exercícios sem descarga de peso (cadeia cinética aberta) são recomendados exercícios com ADM a partir de 45o até 90o de flexão de joelho. O fortalecimento de quadríceps femoral associado à eletroestimulação do vasto medial oblíquo (VMO) não é melhor do que realizar apenas o fortalecimento segundo a literatura. Uma série de casos demonstrou que o tratamento baseado na modificação do padrão de aterrissagem do pé no solo de corredores de retropé para mediopé e antepé foi eficaz na redução da dor e melhora da função. Após alguns anos de tratamento conservador pode ser indicada a cirurgia, com procedimentos de desbridamento patelar, liberação do retináculo lateral ou realinhamento do mecanismo extensor.

A síndrome da banda iliotibial é caracterizada por dor na região lateral do joelho causada pela fricção da porção distal da banda iliotibial com o epicôndilo lateral do fêmur. Na fase de apoio da corrida o joelho apresenta de 20o a 40o de flexão, e a amplitude de movimento do joelho a 30o de flexão é descrita como a “zona de impacto” ou momento onde ocorre a maior fricção da banda iliotibial com o epicôndilo lateral do fêmur. O quadro clínico é caracterizado por dor à palpação na região lateral do joelho, dor em queimação ou ferroada durante a atividade física (principalmente próximo de 30o de flexão de joelho) e eventual estalido na face lateral do joelho. Em casos avançados pode haver diminuição do desempenho esportivo e ainda causar dor e limitação nas atividades de vida diária (AVD’s). As manobras de Ober e de Noble podem apresentar dor durante o teste físico. Não existe uma evidência sobre as intervenções no tratamento da síndrome da banda iliotibial. Na fase inicial aguda podem ser utilizadas modalidades como a iontoforese, fonoforese e massagem com gelo. Após a fase aguda pode ser realizada a massagem friccional e são recomendados exercícios de alongamento para o trato ou banda iliotibial. O atleta deve experimentar diversas formas de alongamento e definir em qual posição ele sente que o alongamento é mais eficiente. Também deve ser iniciado um programa de fortalecimento e reeducação muscular após a melhora do quadro clínico do atleta. Modalidades de exercícios com ênfase na contração excêntrica têm sido apontadas como eficiente no tratamento conservador da síndrome da banda iliotibial.